SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Ricardo Kaka’
Tempat/Tgl Lahir : Brasilia, 22 April 1991
Alamat Rumah : Brazisila
Telp/HP :xxxxxxxx
Akademik : Broadcast School of Indonesia
Jurusan/Program Studi : Broadcasting (penyiaran)
Semester : 3 (tiga)
NIM : xxxxxxx
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2010-2011.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar , jujur dan tanpa paksaan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan/peraturan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang telah saya terima apabila tidak memenuhi/memalsukan data persyaratan tersebut.
Jakarta, Nopember 2010
Yang membuat pernyataan,
MATERAI 6000
Ricardo Kaka’ xxxx
......................................................................................................................................................................
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA
Hal : Permohonan Beasiswa
Kepada Yth ,
Direktrur AKOM Broadcasting
Di Jakarta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ricardo Kaka’
Tempat/Tgl Lahir : Brasilia, 22 April 1991
Alamat Rumah : Brasilia
No. Telp/Handphone :xxxxx
Akademi : Broadcast School of Indonesia
Jurusan/Program Studi : Broadcasting (penyiaran)
Semester : 3 (tiga)
NIM : xxxxx
Nama Orang Tua : Digao
Pekerjaan Orang Tua : swasta
Alamat Orang Tua : Brasilia
Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa, dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif
3. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS)
4. Fotokopi Kartu Keluarga
5. Surat keterangan tidak menerima beasiswa dari lembaga manapun, dan
6. Surat keterangan RT/RW
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.
Pemohon,
Ricardo Kaka’
NIM.xxxxx
No comments:
Post a Comment